Бронхиальная астма. Лечение

Косова Анна Николаевна, педиатр, аллерголог-иммунолог о лечении бронхиальной астмы:

«Лечение состоит из двух основных компонентов. Это базисная терапия, постоянная, которую получает пациент. И терапия по потребности для снятия приступов бронхиальной астмы. Лечением пациентов с атопической бронхиальной астмой занимается врач-аллерголог. Есть иные виды астмы, которые связаны с хронической обструктивной болезнью легких, то есть, не атопического генеза, не аллергического генеза. В такой ситуации, такими пациентами занимается пульмонолог.

Я буду говорить про атопическую бронхиальную астму. На данный момент это заболевание хроническое, то есть, лечение предполагается постоянное. Только в некоторых случаях, когда самый легкий вариант бронхиальной астмы, ее называют интермиттирующая, от приступа к приступу, а они бывают довольно редко, можно использовать препараты по потребности без базиса. Во всех остальных случаях применяется базисная терапия, которую пациент применяет ежедневно практически всю свою жизнь.

Базисная терапия это ингаляционные гормональные препараты глюкокортикостероиды. На данный момент это единственные препараты, которые могут сдерживать и снимать хроническое обострение. Применять их необходимо, так как в противном случае обострение придет к ремоделированию бронхов и переформированию нормальной ткани бронхиол, альвеол в соединительную ткань и развитию осложнений, таких как эмфизема легких и уменьшение поверхности дыхательной легочной ткани. Современные гормональные препараты совершенно безопасны для длительного применения. Мы не имеем таких серьезных страшных побочных эффектов от стероидов, какие были 30-40 лет назад при лечении бронхиальной астмы.

На данный момент современное руководство рекомендует именно гормоны для базисной терапии. Дозировку и кратность приема подбирает врач-аллерголог. Для удобства подбора дозы, для правильного контроля бронхиальной астмы рекомендовано вести дневник пикфлоуметрии. Можно вести его не постоянно, но на период подбора дозы и в периоды обострений это делать необходимо. Есть периоды в жизни ребенка, сопровождающиеся взрослением, гормональной перестройкой, если переносит ОРВИ, если начинают цвести причинно-значимые растения, когда надо усиливать базисную терапию. В этом случае помогает пикфлоуметрия для контроля этого базиса.

Помимо базисной терапии могут существовать и вспомогательные препараты, которые доктор также может назначить. Например, антилейкотриеновые препараты. Не для всех пациентов они подходят, но в некоторых ситуациях, когда есть смешанный вариант бронхиальной астмы, реакция на физическую нагрузку, на некоторые медикаменты и холодный воздух, они достаточно хорошо могут помогать. Препараты скорой помощи. Если все-таки, не смотря на базисную терапию, обострение случилось, они могут использоваться по потребности и также выводить пациента обратно в хорошую стойкую ремиссию. Базис и препараты экстренной помощи. Помимо этого надо помнить, что без удаления аллергена, сколько бы мы базиса не давали, мы все равно будем провоцировать возникновение бронхоспазма. Поэтому даже для того, чтобы можно было легче выйти в стабильное состояние и уменьшить дозировку базисных препаратов, необходимо поддержание гипоаллергенного быта. Для этого, конечно, надо выявить причинно-значимый аллерген. Не существует гипоаллергенных домашних животных, ни собак, ни кошечек. Всегда у них есть аллергены, даже если нет шерсти у животного. Очень много аллергенов может содержаться в слюне и в выделениях собаки или кошки.

Отдельно надо поговорить об аллерген-специфической иммунотерапии АСИТ . Если аллерген выявлен и действительно есть на него реакция, что подтверждено лабораторно и кожными пробами, и у пациента имеется бронхиальная астма средней или даже тяжелой степени тяжести, мы можем проводить АСИТ – аллерген-специфическую иммунотерапию. Терапия достаточно длительная. Оптимальные сроки, как установлено многочисленными исследованиями, составляют около 4-х лет, но это позволит достичь стойкой хорошей ремиссии в среднем на 7-8 лет. Что это значит? Это не значит, что человек совсем откажется от базисных препаратов. Возможно, он существенно снизит дозировку гормонов, что очень важно, либо даже перейдет в режим интерметирующей бронхиальной астмы, то есть, приема препаратов исключительно по потребности. Но, повторю, что полного излечения на всю жизнь, к сожалению, на данный момент пока не существует. 

Помимо аллерген-специфической иммунотерапии есть еще терапия против иммуноглобулинов класса Е. Это препарат Ксалар омализумаб против вот этих самых иммуноглобулинов. Применяться может при бронхиальной астме средней и тяжелой степени тяжести в комплексе с базисной терапией. Из новых методов дополнительной терапии бронхиальной астмы средней степени тяжести и тяжелой, используются препараты против иммуноглобулинов класса E – именно иммуноглобулинов, провоцирующих аллергические реакции. Эта терапия должна подбираться врачом, как и любая другая базисная терапия.

Пиклоуметр – это прибор, который мы используем для контроля терапии бронхиальной астмы и можем его использовать для диагностики бронхиальной астмы у детей моложе 5 лет. Что это такое? Здесь есть шкала и бегунок, мундштук, на него одевается переходник, который можно снять и помыть. 

Это прибор индивидуального использования, он действует чисто механически. Мундштук пациент плотно охватывает губами, делает глубокий вдох и резкий короткий выдох. Бегунок, соответственно, идет вверх и останавливается на отметке, которая будет означать пиковую скорость выдоха количества литров в минуту – единица измерения. Есть нормы пиковой скорости выдоха, которые зависят от роста пациента. По таблице мы смотрим среднее значение, которое должно быть у пациента данного роста. Мы высчитываем диапазон минимально возможных значений. 

Если пациент укладывается, считается, что он находится в благоприятной зоне – так называемый зеленый коридор. Если пиковая скорость выдоха менее 80% от должной, но более 60% – это уже желтая зона, когда надо насторожиться. Менее 60% от должного – это уже красная зона, когда надо срочно обращаться к врачу. Уже в желтой зоне надо корректировать терапию. У пациентов с бронхиальной астмой средние показатели пиковой скорости выдоха могут отличаться от таковых у здоровых людей, то есть, могут быть индивидуальны и несколько ниже, чем рекомендуется согласно росту. Это все выясняется со временем, когда врач наблюдает пациента и подбирает ему терапию. Желательно, чтобы такой прибор пациент с бронхиальной астмой имел».

Автор: А.Н. Косова, педиатр, аллерголог-иммунолог.