Миома матки. Часть 4

Теперь поговорим о консервативной терапии и о других видах терапии. Их несколько. Есть страшная хирургическая шутка, когда два хирурга говорят: «Так как у человека нельзя отрезать все, нужно будет что-то лечить». Есть всегда выбор, всегда существует какая-то альтернатива. Не все нужно удалять, тем более с миомой.

Лечение может быть основное – оперативная хирургия. Может быть: гистероскопия, лапароскопия, может быть лапаротомия, если узлы очень большие, более 20 мм. Хотя узлы 12-15 мм уже очень тяжело удалять из брюшной полости, и тогда необходима лапаротомия классическая, с разрезом брюшной полости. Некоторые узлы могут быть удалены влагалищным доступом. Это те операции, которые мы можем предложить по лечению миомы. Еще раз – лечение миомы может быть только одно: удаление. В очень тяжелых случаях, когда стенка матки полностью поражена множеством миом, которые одна на другой и постоянно приводят к анемизации женщины, то есть постоянное кровотечение, приходится прибегать к радикальным операциям – к удалению тела матки, иногда с оставлением шейки. Если же поражена и шейка – к экстирпации матки с удалением и тела матки и шейки матки. Это основное лечение.

Есть альтернатива. Если узлы не очень большие, если не хочется, чтобы они росли, нужно как-то препятствовать развитию. Что для этого мы можем использовать? Достаточно большой арсенал. Это консервативное лечение. Что здесь может быть? КОК – комбинированные оральные контрацептивы. Мы можем использовать вещества, присутствующие в некоторых контрацептивах, которые помогают, участвуя в подавлении гиперпластических процессов. Миома является гиперпластическим процессом. Поэтому использование контрацептивов, содержащих, в частности, диеногест, позволяет стабилизировать рост узлов. Не может уменьшить, не может вылечить, не может убрать опухоль, но, по крайней мере, какой-то менеджмент возможен.

Кроме контрацептивов могут быть чистые прогестины. Есть внутриматочные системы: в полость матки вводится специальная лечебная спираль – левоноргестрел. В течение 5 лет постоянно выделяются прогестины, которые подавляют активность миоматозных узлов.

До последнего времени использовались агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов, некоторым известные по лечению эндометриоза. Очень мощные средства, которые подавляют рост узлов, очень часто приводят к уменьшению узлов. Но они действуют недолго и сопряжены с большим количеством побочных эффектов. Иногда все-таки используются перед применением хирургических методик.

Наконец, появился улипристала ацетат – новый препарат, который вызывает уменьшение размера узлов. Сейчас предлагаются различные схемы, которые подразумевают использование его достаточно долго, но не слишком долго. Все-таки, это в большей степени предоперационная подготовка. Это что касается консервативной терапии. Всегда мы говорим, что либо это часть, которая приводит к операции, либо это прямо является предоперационной подготовкой. Но и это еще не все.

В лечении миомы можно выделить некие альтернативные методики. К ним относится эмболизация маточных артерий. В человеке все питается кровью. Чтобы обесточить те сосудики, которые питают эту миому, их можно заблокировать. В правой бедренной артерии делается маленький прокол. В него по артерии вводится специальный трансдьюсер, он проходит к месту, где находится миома (это идет через бифуркацию аорты – вниз), и этот кровоток прекращается. Он может быть прекращен во всей матке (блокируется маточная артерия) либо только в узле.

Узел очень часто уменьшается действительно очень сильно, но есть некоторые ограничения. Первейшим является отсутствие гистологического материала. Любой узел, который мы удаляем во время операции, мы отправляем на гистологическое исследование. Вспомните как часто встречсется недиагностируемая саркома, когда нет никаких признаков, но при этом гистологически она подтверждается. Когда мы выполняем эмболизацию маточных артерий, к сожалению, нет гистологического ответа, и это проблема.

Если говорить о лечении бесплодия. К сожалению, случаи, которые описаны в литературе – единичные. Настолько сильно меняется трофика кровоснабжения матки, что в последующем беременности практически не наступает.

К методикам, которые уменьшают размер узлов либо практически их склерозируют относится и фуз-абляция – это фокусированный ультразвук. Пациент помещается на специальный стол. Фокусированный ультразвук фокусируется на определенном месте и коагулирует миому. У нас в городе есть такие установки, такие операции выполняются, и все-таки наступает беременность, но это редкость.

К более редким методикам относятся операции миолизиса. То есть использование специальных электродов, которые могут лапароскопически либо трансдермально заводиться тоже в узлы, которые разрушают этот узел. Но ни одна из этих методик не позволяет получить гистологический ответ. Мы не знаем, что это такое. Это является самым большим ограничением к использованию.

Дата публикации: 20.09.17